Asegurado

Nombre:

Póliza Núm.

Dirección Residencial:

Teléfono:

Email:

Dirección Negocio:

Teléfono:

Fecha y Sitio

Fecha del Accidente:

Hora:

Lugar: (calle, pueblo):

Automóvil del Asegurado

Marca:

Año:

Modelo:

Motor Núm.

Serie Núm.

Tablilla:

Nombre del dueño:

Dirección:

Tel. Residencial:

Tel. Trabajo:

Nombre del chofer:

Dirección:

Tel. Residencial:

Tel. Negocio:

Edad:

Licencia Núm:

Relación con el asegurado:

Fines con que se usaba el automóvil:

Especifique los daños del automovil:

Costo estimado reparación:

Dirección exacta donde puede inspeccionar el autómovil:

Personas Lesionadas

1. Nombre

Edad:

Dirección:


Tipo de Lesión:

Teléfono:

Pasajero dePeatónAutomóvil AseguradoOtro Automóvil
2. Nombre:

Edad:

Dirección:

Tipo de Lesión:

Médico u hospital donde fue tratado:

Teléfono


Pasajero dePeatónAutomóvil AseguradoOtro Automóvil

Daños a la propiedad ajena

Dueño:

Teléfono residencial y del trabajo:


Dirección:

Chofer:

Teléfono residencial y del trabajo:

Dirección:

Describa los daños:


Año:


Marca:


Tablilla:

Costo Estimado Reparación:

Compañía y Núm. de Póliza:


Número de querella:

Indique en detalles como ocurrió el accidente